לצורך הרשמה נא מלא/י פרטיך 

לאחר שליחת הטופס אחד מנציגנו יהיה עמך בקשר תוך 48 שע'

שם פרטי *
שם משפחה *
מס. טלפון נייד:*
מייל:*
תעודת זהות:*
מין:*
תאריך לידה:*
כתובת מלאה *
ישוב *
נא ציין תחום רפואי נדרש
יש בידי אבחון רפואי                      *
אחר - נא פרט/י
האם ישנו עבר פסיכיאטרי ?      *
יש בידי המלצה לקנביס  מרופא *
בעל רישיון לקנביס רפואי?        *
תוקף רישיון

    בנוסף עליך להכין את המסמכים הבאים :
1. צילום ברור של ת.ז+ ספח
2. טופס סיכום מידע רפואי וניפוק תרופות שנה אחרונה מרופא המשפחה
      את המסמכים הנ"ל  נא להעביר ל :
      [email protected]
     או לפקס:  073-2130401 בציון מספר הדפים